Кардиотоксичность противоопухолевой терапии, и что включает в себя это понятие?

Автор Шевляков Сергей Викторович

Так что же это-кардиотоксичность противоопухолевой терапии, и что включает в себя это понятие? Необходимо сразу подчеркнуть, что это вероятность, возможность, риск развития того или иного неблагоприятного события со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне применения того или иного метода противоопухолевого лечения, которые включают в себя как лекарственное лечение различными группами противоопухолевых препаратов, лучевая терапия, а также оперативное вмешательство. И это не говорит не в коем случае о том, что это событие обязательно произойдет у пациента, которому осуществляется противоопухолевое лечение. И это ни повод отказа, от порой жизнеспасающего лечения из-за боязни развития какого-либо осложнения.

Как было выше сказано это всего лишь риск развития того или иного события в зависимости от опухолевого процесса, метода лечения, вида применяемого лекарственного препарата, и в некоторых случаях дозы этого препарата, а также комбинации применяемых лекарственных препаратов или последовательности их назначения. Степень развития данного риска перед планируемым противоопухолевым лечением должен определить врач кардиолог или врач владеющий более глубокими знаниями в этой области кардиоонколог, здесь сразу оговоримся, что в Российской федерации, данная специальность официально не утверждена. Так вот непосредственно после того, как установлен диагноз онкологического заболевания, сформулирован план противоопухолевого лечения, лечащий врач, в данном случае это врач онколог или врач химиотерапевт, должен оценить с учетом общего клинического статуса (осмотра) пациента, его сопутствующих заболеваний (особенно заболеваний сердечно-сосудистой системы, перенесенный инфаркт миокарда в прошлом, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия и т.д.), дополнительных методов исследования (ЭКГ, если необходимо ЭХОКГ(УЗИ сердца), лабораторных показателей) индивидуальную степень риска развития кардиоваскулотоксичности (сердечно-сосудистой токсичности) для данного пациента на фоне планируемого лечения, и при высоком или очень высоком риске развития кардиотоксичности должен отправить пациента на консультацию к кардиологу или как мы уже определились к кардиоонкологу, а если у пациента низкий риск развития неблагоприятных событий на фоне противоопухолевого лечения, то с учетом общемировой практики, пациент не нуждается на данном этапе в консультации и наблюдении кардиоонколога, а лишь в клиническом рутинном наблюдении лечащего врача.

И уже врач кардиолог/кардиоонколог с учетом вышеперечисленных методов, определяет дальнейшую тактику ведения пациента, и реализует меры по двум основным стратегическим направлениям – первичной или вторичной профилактики кардиоваскулотоксичности. Основными мероприятиями для реализации этих стратегий являются- это либо дообследование если вскрылись какие-либо дополнительные обстоятельства или ранее не диагносцированные заболевания или состояния, корректирует ранее назначенное лечение (если необходимо), либо назначает необходимое лечение если пациент его не получал по каким-либо причинам, либо в нем нуждается на данном этапе. Так же с учетом планируемого противоопухолевого лечения врач кардиолог/кардиоонколог определяет план мониторинга пациента, в процессе лечения основного заболевания, которое включает в себя определенный перечень лабораторных и инструментальных методов диагностики, для своевременного выявления возможных нежелательных событий на раннем субклиническом (не проявляющемся клинически) этапе, дабы по возможности максимально исключить прерывание лечения злокачественного новообразования.

И если какие-либо осложнения все же возникают в процессе противоопухолевого лечения предпринимать все имеющиеся меры для коррекции этих осложнений, путем изменения или назначения лекарственных препаратов, модифицирующих эти осложнения. Ведь основная задача кардиоонколога, чтобы его пациент получил полноценное назначенное онкологом/химиотерапевтом лечение, чтобы не произошло прерывания лечения, и тем самым не ухудшился онкологический прогноз, и при этом защитить сердечно-сосудистую систему пациента от нежелательных осложнений, которые могут возникнуть как на фоне противоопухолевого лечения, так и в ближайшей и отдаленной перспективе, после удачно завершенного онкологического лечения. Ведь некоторые противоопухолевые препараты могут давать осложнения на сердечно-сосудистую систему и через год, и через много лет после завершения лечения, как например антрациклиновые антибиотики или лучевая терапия.
Поэтому даже после удачного завершения лечения онкологического заболевания некоторые пациенты, в зависимости от проводимого лечения нуждаются в долговременном периодическом наблюдении кардиолога/кардиоонколога.

В чем же заключатся определение степени риска пациента перед запланированным противоопухолевым лечении. Сразу оговоримся очень редко, присутствуют абсолютные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы к противоопухолевому лечению, и степень риска высокий/очень высокий не является противопоказанием к лечению. И даже если в какой-то мере на каком-либо этапе возникают какие-либо трудности, они в какой-то степени являются потенциально модифицируемыми, если на первоначальном этапе пред запланированным лечением – то это максимально возможная, минимальная отсрочка начала противоопухолевого лечения для проведения дообследования пациента, на предмет ранее не выявленного заболевания и для коррекции состояния сердечно-сосудистой системы с помощью медикаментозной терапии, с максимально возможным быстрым стартом противоопухолевой терапии. Если сложности в процессе лечения, то это минимально возможное прерывание если этого требуют обстоятельства и осложнения со стороны сердечно сосудистой системы для коррекции ее состояния, для максимально быстрого возобновления противоопухолевой терапии.

Стратификация (определение группы риска) риска кардиоваскулотоксичности является основной задачей кардиоонколога до начала противоопулевой терапии. Определение риска кардиоваскулотоксичности запланированной противоопухолевой терапии позволяет определить периодичность наблюдения пациентов кардиоонкологом, а также кратность контрольных исследований. Кроме того, определение группы риска позволяет запланировать меры по первичной профилактике кардиоваскулотоксичности.

В изначальном определении степени риска потенциальной кардиоваскулотоксичности играет как уже было выше сказано объективный статус пациента, его общее стояние, состояние гемодинамики(АД, ЧСС), антропометрические данные наличие предожирения, ожирения, саркопении (снижения мышечной массы), функциональный статус (способность выполнять обыденные физические нагрузки, степень физической активности, наличие или отсутствие старческой астении для лиц старшей возрастной группы и т.д.), состояния органов и систем при осмотре. Так же большое значение играет анамнез жизни пациента, наличие каких-либо сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на прогноз пациента. Такие как сахарный диабет, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек со снижением фильтрационной функции почек, высокий уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности и липопротеинов невысокой плотности, наличие подтвержденных атеросклеротических заболеваний, поражение коронарных артерий, артерий периферического русла, нарушений ритма сердца, а также наличие в анамнезе тромбозов и тромбоэмболических событий. И конечно же наличие каких-либо изменений в инструментальных и лабораторных исследованиях, наличие изменений на ЭКГ, УЗИ сердца, изменения в лабораторных показателях (анемия, сниженная фильтрационная функция почек, повышение биомаркеров повреждения сердца и т.д.).

Так же кардиоонколог проводит оценку запланированного противоопухолевого лечения, какие будут применятся препараты, или методы лечения, здесь надо заметить, что абсолютно безопасных противоопухолевых препаратов не существует, каждой группе препаратов свойственны преимущественно те или иные нежелательные явления, как например упоминаемым ранее антрациклиновым антибиотикам свойственны развитие хронической сердечной недостаточности в зависимости от кумулятивной дозы, гормонотерапии рака предстательной железы ускоренное развитие и прогрессирование атеросклероза и метаболические нарушения, антиметаболитам (5-фторурацил, капецитабин) развитие вазоспазма и ишемии миокарда и т.д. Даже внутри групп препаратов имеются существенные различия в риске развития тех или иных побочных явлений и препараты из одной и той же группы могут иметь существенные различия в потенциальном риске кардиоваскулотоксичности, того или иного вида, но это уже прерогатива врача кардиоонколога.

С учетом оценки всех выше перечисленных факторов, врач кардиоонколог определяет степень развития потенциального риска кардиоваскулотоксичности и относит пациента к определенной группе риска: низкому, умеренному, высокому или очень высокому. Корректирует получаемое пациентом лечение, либо назначает кардиопротективное лечение, и определяет план мониторинга пациента в процессе противоопухолевого лечения даже если этот риск считается низким. Это обусловлено тем, что риск кардиоваскулотоксичности является динамической, переменной величиной, он меняется на протяжении всего процесса противоопухолевого лечения и после ее завершения. И здесь надо заострить ваше внимание на том, что даже при наличии у пациента низкого риска развития кардиоваскулотоксичности, то есть у пациента нет на данном этапе каких-либо серьезных факторов риска, нет сердечно-сосудистых или сопутствующих отягчающих заболеваний, он не защищен от потенциально возможного развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне противоопухолевой терапии. Поэтому конечно в процессе терапии очень важно обращать внимание на свое состояние и появление каких-либо новых симптомов или признаков, которые могут быть предвестниками нежелательных явлений. Очень важно выполнять рекомендации своего лечащего врача, и модифицировать потенциально модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. И при появлении каких-либо новых изменений в своем состоянии, самочувствии сразу же обратится к врачу.

Так какие же возможные нежелательные события потенциально могут возникать на фоне противоопухолевого лечения. Обобщая Согласительный документ Международного общества кардиоонкологов (IC-OS – International Cardio-Oncology Society) вышедний в 2022 г. Европейские клинические рекомендации по кардиоонкологии от 2022 г. А также консенсус экспертов Российского кардиологического общества, общества специалистов по сердечной недостаточности, ассоциации онкологов России и кардиоонкологов Евразии можно выделить 5 основных наиболее часто описываемых сердечно-сосудистых осложнений ПХТ:

1) систолическая дисфункция / сердечная недостаточность;
2) миокардит;
3) васкулотоксичность;
4) артериальная гипертония;
5) аритмии / удлинение интервала QTc.

Проявления кардиоваскулотоксичности противоопухолевой терапии могут быть симптомными и асимптомными(бессимптомными), одним из самых грозных является развитие сердечной недостаточности. При возникновении симптомной сердечной недостаточности будут наблюдаться типичные жалобы, симптомы и признаки сердечной недостаточности. Асимптомная сердечная недостаточность определяется по динамике показателей УЗИ сердца, специфических параметров, а также уровня биологических маркеров повреждения миокарда.

При возникновении каких-либо проявлений кардиотоксичности, в зависимости от течения этих проявлений симптомное, бессимптомное, либо это острое сердечно-сосудистое событие или же какие-либо другие проявления токсичности, определяется тактика лечения этих проявлений, а также ведение основного онкологического заболевания.

Лечение сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии проводится согласно утвержденным Минздравом РФ клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям. От своевременности назначенного лечения зависит вероятность восстановления (частичного или полного) функции сердца, или коррекция других проявлений кардиотоксичности.

Вопрос о тактике дальнейшего ведения больного решается в зависимости от проводимой противоопухолевой терапии, степени проявлений и вида кардиотоксичности, нарушения функции сердца и наличия симптомов СН. Так например при своевременном выявлении некоторых видов кардиотоксичности, в зависимости от применяемых противоопухолевых препаратов, пациент может не прерывать проведение основного противоопухолевого лечения, назначается кардиопротективная терапия, и пациент под более пристальным и тщательным наблюдением, кардиолога и онколога, на фоне назначенной сердечно-сосудистой терапии, продолжает противоопухолевое лечение. Либо же происходит прерывание онкологического лечения, назначение кардиопротективных препаратов и рассматривается изменение противоопухолевой терапии с целью снижения её потенциальной кардиотоксичности и тем самым снижение риска для пациента. То есть на самом деле вариантов принятия решений, множество и все они индивидуальные и зависят от множества факторов, которые связаны как с самим пациентом, с проводимой терапией, и с тем видом осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы которые возникли.

Таким образом обобщая все вышеизложенное, можно сказать следующее: первичная профилактика направлена на предотвращение или минимизацию развития кардиоваскулотоксичности, связанной с противоопухолевой терапией, у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и проявлений кардиотоксичности в анамнезе и должна проводиться у всех больных высокого/очень высокого риска ее развития.

Вторичная профилактика проводится у пациентов с ССЗ, в том числес проявлениями кардиотоксичности в анамнезе и в процессе проводимой терапии.Существуют две основные стратегии профилактики: изменение противоопухолевой терапии с целью снижения её потенциальной кардиотоксичности и использованиекардиопротективных препаратов.

Таким образом, эффективно проводимая первичная и вторичная профилактика обеспечивает возможность применения полного цикла противоопухолевой терапии без развития нежелательных побочных событий со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе и ее поздних и отдаленных проявлений.

Необходимо понимать профилактическая стратегия должна пересматриваться на каждом этапе противоопухолевого лечения, учитывая: фазу терапии, дозировки препаратов, введение в схему лечения новых препаратов, появление новых симптомов, динамику биомаркеров и данных ЭхоКГ, а так-же проявления токсичности на предыдущих этапах лечения.

Коррекция модифицируемых факторов риска, изменение образа жизни является фундаментальным элементом первичной профилактики кардиоваскулотоксичности. Эти меры выполняют двойную функцию: снижают вероятность токсических повреждений миокарда и сосудов во время противоопухолевого лечения и обеспечивают возможность проведения полного курса терапии без вынужденных перерывов и прекращения лечения, обеспечивая большую выживаемость онкологического пациента.

Кардиоонкология это не просто лечение заболеваний, это управление рисками, это мост между двумя основными причинами смертности: онкологическая, сердечно-сосудистая. Основная цель кардиоонкологии – обеспечить пациенту возможность получить полный курс противоопухолевого лечения при минимальном риске сердечно-сосудистых осложнений.